HISTORIAL CLÍNICO

LA HISTORIA CLÍNICA NACIÓ POR LA NECESIDAD DE LOS MÉDICOS HIPOCRÁTICOS DE CONSIGNAR POR ESCRITO CON PRECISIÓN. A PARTIR DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX ENTRE USUARIOS Y EL CENTRO DE SALUD, SIGUIENDO LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE Y FORMANDO UNA RELACIÓN.

LA HISTORIA CLÍNICA SE ORIGINA CON EL PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDAD O CONTROL DE SALUD EN EL QUE SE ATIENDE AL PACIENTE, YA SEA EN EL HOSPITAL O EN EL CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA, O EN UN CONSULTORIO.

HIPOCRATES DIO UNA ORIENTACIÓN ÚNICA Y DECISIVA EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA HASTA NUESTROS DÍAS.

DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL QUE SURGE DEL CONTACTO ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD (MÉDICO, PSICÓLOGO, ENFERMERO, KINESIÓLOGO, ODONTÓLOGO) Y EL PACIENTE DONDE SE RECOGE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LA CORRECTA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES.

 

GENERALIDADES A CONSIDERAR

PACIENTE VERTICAL                                      

ES EL QUE SE ENCUENTRA Y

CONCURRE A LA CONSULTA.

A -POR SUS MEDIOS

B- LLEVADO

 

PACIENTE HORIZONTAL

ES EL INTERNADO, ACOSTADO

ESTÁ IMPOSIBILITADO DE CONCURRIR A LA CONSULTA.

 

ELEMENTOS ESENCIALES DEL HISTORIAL MEDICO

ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA

HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES MÉDICOS

HISTORIA FAMILIAR

ANTECEDENTES SOCIALES

REVISIÓN DE SISTEMAS

CONTROL Y SEGUIMIENTO

 

HISTORIAL MEDICO DEPORTIVO

ANAMNESIS:

EXAMEN FÍSICO

EMITIR DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

PLAN DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

EVOLUCIÓN

EPICRISIS

 

TÉCNICA DEL ENTREVISTADOR

AMBIENTE AGRADABLE

EL PACIENTE DEBE EXPRESAR LIBREMENTE SUS MOLESTIAS

LOS TÉRMINOS USADOS DEBERÁN TENER EL MISMO SIGNIFICADO PARA EL MÉDICO Y EL PACIENTE

LAS PREGUNTAS

 

-NO DEBEN INDUCIR RESPUESTAS

-SERÁN SENCILLAS Y CONCRETAS

 

El médico deberá SABER ESCUCHAR

 

El médico debe aprender en qué momento debe intervenir efectuado preguntas

TRASTORNOS VISUALES Y AUDITIVOS

TXT. VISUAL

LAS PERSONAS CON PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD VISUAL PUEDEN PRESENTAR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES:

- VISIÓN BORROSA

 - DIFICULTAD PARA LEER O VER DE CERCA Y/O LEJOS

- SENSACIÓN DE CANSANCIO OCULAR O DOLOR OCULAR

- VISIÓN DE PUNTOS O “MOSCAS”

- VISIÓN DOBLE

 - OJOS ROJOS O CON SECRECIONES

 - DOLOR DE CABEZA CONTINUAMENTE.

SE HA RELACIONADO LA PÉRDIDA DE VISIÓN CON DISCAPACIDAD PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA; ALGUNOS ESTUDIOS REALIZADOS EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS ENCUENTRAN QUE LOS RESIDENTES CON BAJA VISIÓN SON DEPENDIENTES EN ACTIVIDADES COMO TRASLADARSE DE UN LUGAR A OTRO, ASEO CORPORAL, ETC.  OTROS ESTUDIOS PONEN DE MANIFIESTO QUE LAS ÁREAS MÁS AFECTADAS POR EL DÉFICIT VISUAL SON LA LECTURA, LA MOVILIDAD FUERA DEL HOGAR, LAS ACTIVIDADES DE DIVERSIÓN Y EL SALIR DE COMPRAS. LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE PERDIDA DE VISIÓN EN LOS ANCIANOS SON:

-LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)

-LA CATARATA, EL GLAUCOMA

-LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

LA CATARATA LA PRIMERA CAUSA DE PÉRDIDA DE VISIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS Y, EN LA MAYORÍA DE LAS OCASIONES, SUSCEPTIBLE DE SER TRATADA CON ÉXITO. LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN VISUAL EN ESTOS PACIENTES ANCIANOS TENDRÁ UNOS EFECTOS POSITIVOS SOBRE SU CALIDAD DE VIDA.

                                            

TXT.AUDITIVO

 

LAS PERSONAS CON PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD AUDITIVA PUEDEN PRESENTAR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES:
- NO REACCIONAR A LA VOZ Y SONIDOS DEL AMBIENTE
- PRESENTA DIFICULTAD PARA ENTENDER UNA CONVERSACIÓN
- TIENE DIFICULTAD PARA ESCUCHAR EL TIMBRE DE LA PUERTA O DEL TELÉFONO
- SENSACIÓN DE OÍDO TAPADO
- RUIDOS EN LA CABEZA O PITOS (ACUFENOS) EN LOS OÍDOS
- SENSACIÓN DE DISTORSIÓN EN LO QUE OYE.

LA SORDERA:

EN EL ANCIANO ES CAUSADA POR LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN NATURAL QUE SUCEDE CON EL ENVEJECIMIENTO; ESTA ALTERACIÓN ES LLAMADA EN MEDICINA DE PRESBIACUSIA. LA PRESBIACUSIA ES UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL, CARACTERIZADA POR LA PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA AUDICIÓN EN AMBOS OÍDOS A LO LARGO DE LA VIDA. ESTA DEFICIENCIA AUDITIVA GENERALMENTE AFECTA LAS ALTAS FRECUENCIAS DE LA AUDICIÓN (LO EXPLICARÉ MEJOR A LO LARGO DEL TEXTO).

LA HIPOACUSIA:

ES LA PÉRDIDA PARCIAL DE LA CAPACIDAD AUDITIVA. ESTA PÉRDIDA PUEDE SER DESDE LEVE O SUPERFICIAL HASTA MODERADA, Y SE PUEDE DAR DE MANERA UNILATERAL O BILATERAL DEPENDIENDO DE QUE SEA EN UNO O AMBOS OÍDOS; ESTA PÉRDIDA PUEDE SER DE MÁS DE 40 DECIBELIOS EN ADELANTE. LAS PERSONAS CON HIPOACUSIA HABITUALMENTE UTILIZAN EL CANAL AUDITIVO Y EL LENGUAJE ORAL PARA COMUNICARSE. SE BENEFICIAN DEL USO DE AUXILIARES AUDITIVOS PARA RECUPERAR HASTA EN UN 20 A 30% DE LA AUDICIÓN.

LA HIPERACUSIA:

ES UN SÍNDROME QUE PRODUCE UNA DISMINUCIÓN DE LA TOLERANCIA A SONIDOS NORMALES Y NATURALES DEL AMBIENTE, ES UNA PÉRDIDA DEL RANGO DINÁMICO DEL OÍDO, ENTENDIDO ESTE ÚLTIMO COMO LA HABILIDAD DEL SISTEMA AUDITIVO DE MANEJAR AUMENTOS RÁPIDOS DEL VOLUMEN DEL SONIDO. LA PERSONA QUE SUFRE HIPERACUSIA, OBSERVA QUE LOS SONIDOS HABITUALES SE CONVIERTEN EN ALTOS O DOLOROSOS Y HASTA INTOLERABLES.

LA MISOFONIA:

ES EL MALESTAR PROVOCADO POR LOS SONIDOS QUE PRODUCEN LOS DEMÁS AL COMER O RESPIRAR.

LA PRESBIACUSIA:

COMO LA DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA LIGADA AL ENVEJECIMIENTO. ESTE DETERIORO PROGRESIVO SE ASOCIA, A MENUDO, A UN DÉFICIT DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL, LO QUE PROVOCARÁ UN DÉFICIT “PSICOSENSORIAL” GLOBAL. NO DEBE CONSIDERARSE UNA ENFERMEDAD SENIL, SINO

LA EXPRESIÓN DE LA SITUACIÓN NORMAL O FISIOLÓGICA DEL APARATO AUDITIVO EN LA EDAD AVANZADA, QUE SUELE COMENZAR ALREDEDOR DE LOS 60 AÑOS.

LA DEFICIENCIA AUDITIVA EN EL ANCIANO ES MUY FRECUENTE EN LAS SOCIEDADES ALTAMENTE INDUSTRIALIZADAS, DONDE LA EDAD Y EL RUIDO INTENSO FAVORECEN LA APARICIÓN DE DICHO DETERIORO. SE ESTIMA QUE UN 30% DE LA POBLACIÓN GERIÁTRICA PRESENTA TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN, LO QUE SUPONE, POR SU FRECUENCIA, LA TERCERA AFECCIÓN CRÓNICA DESPUÉS DE LOS TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES Y DEL CORAZÓN Y LOS VASOS SANGUÍNEOS. LAS IMPLICACIONES QUE LA DEFICIENCIA AUDITIVA OCASIONA VAN A MODIFICAR LA VIDA EN FAMILIA Y EN SOCIEDAD DE ESTOS ANCIANOS, QUE TENDRÁN QUE HACER FRENTE A UNA SERIE DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS QUE SON CONSECUENCIA DE SU EDAD:

EL ANCIANO SÓLO OYE LO QUE QUIERE OÍR Y TIENDE A PARTICIPAR CUANDO LA CONVERSACIÓN ES LENTA O CUANDO EL TEMA LE ES MUY CONOCIDO. LAS REPETICIONES SE HACEN NECESARIAS EN LA CONVERSACIÓN, Y TAMBIÉN EL AUMENTO DE VOLUMEN, INTENSIDAD Y TONO DE INSTRUMENTOS Y SONIDOS. TODO ELLO CONDUCIRÁ PROGRESIVAMENTE A UN DETERIORO EN LA COMUNICACIÓN, PROVOCANDO AISLAMIENTO SOCIAL Y UNA MAYOR TENDENCIA A LA DEPRESIÓN.

SE HA CONSIDERADO QUE LOS PACIENTES CON DEFICIENCIA AUDITIVA TIENEN UN CARÁCTER ESPECIAL Y TÍPICO. SE VUELVEN RECELOSOS, DESCONFIADOS, NO RECONOCEN SU DEFICIENCIA Y PIENSAN QUE EL PROBLEMA SE ASIENTA EN LAS PERSONAS DE SU ALREDEDOR. LA SORDERA, AUNQUE NO SUPONE EN SÍ MISMA UNA AMENAZA PARA LA VIDA, SÍ ALTERA EL MUNDO RELACIONAL DE ESTOS ANCIANOS.

 

LOS TRASTORNOS AUDITIVOS PUEDEN MEJORARSE A TRAVÉS DE UN DIAGNÓSTICO Y UN TRATAMIENTO CORRECTO, AYUDANDO AL ANCIANO Y A SUS FAMILIARES EN LA COMPRENSIÓN DEL PROBLEMA Y PONIENDO TODOS LOS MEDIOS A NUESTRO ALCANCE PARA QUE LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS PACIENTES MEJORE.

                                   

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

SELECCIÓN DE LOS TIPOS DE ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

1°TIPO: (EPILEPSIAS Y DISQUINESIAS, DE ELLAS LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.

2° TIPO: (DEPRESIÓN Y DEMENCIAS, CONSIDERADOS ACTUALMENTE EN LOS PROGRAMAS PRIORITARIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD.)

3° TIPO SE TRATAN TUMORES Y TRAUMAS, AMBOS PADECIMIENTOS REPRESENTAN UN GRUPO MUY IMPORTANTE EN LA INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES DEL SNC.

 

ENFERMEDADES DE PRIMER TIPO

EPILEPSIAS: EL TÉRMINO EPILEPSIA SE REFIERE A UNA CONDICIÓN MÉDICA CRÓNICA, CARACTERIZADA POR CRISIS CONVULSIVAS NO PROVOCADAS Y RECURRENTES. ES UNO DE LOS PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS MÁS COMUNES TANTO EN ADULTOS COMO EN NIÑOS. ES IMPORTANTE DIFERENCIAR LA EPILEPSIA DE CRISIS CONVULSIVAS ÚNICAS, LAS CUALES PUEDEN SUCEDER EN CUALQUIER INDIVIDUO POR RAZONES DIVERSAS.

1. GENERALIZADA (LA DESCARGA ELÉCTRICA INICIAL SE ORIGINA EN LAS ESTRUCTURAS CENTROS ENCEFÁLICOS)

2. PARCIALES (LA DESCARGA ELÉCTRICA INICIAL ES FOCAL O PARCIAL, CORTICAL O SUBCORTICAL Y PUEDE O NO GENERALIZARSE): SIMPLE, (CRISIS SIN ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA, ACOMPAÑADAS DE SÍNTOMAS MOTORES O SENSITIVOS) O COMPLEJAS (CON ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA, ACOMPAÑADAS DE FENÓMENOS CONDUCTUALES, COGNITIVOS O AFECTIVOS).

3. FORMAS MIXTAS. ES IMPORTANTE CLASIFICAR EL TIPO DE EPILEPSIA, PORQUE DE ELLO DEPENDERÁ EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO. LA CIRUGÍA ESTÁ INDICADA EN CASOS DE EPILEPSIA REFRACTARIA AL USO ADECUADO DE ANTIEPILÉPTICOS TIENE CRITERIOS ESPECÍFICOS.

PARKINSON

LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP) ES LA MÁS REPRESENTATIVA DE LAS ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR MOVIMIENTOS ANORMALES O DISQUINESIAS. AFECTA AL 2 POR CIENTO DE LA POBLACIÓN GENERAL Y POR LO MENOS A 20% DE LAS PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS DE EDAD EN PAÍSES DESARROLLADOS. HASTA EN EL 30 POR CIENTO DE ESTOS PACIENTES HAY DATOS DE DEMENCIA. POR OTRO LADO, APROXIMADAMENTE EL 30 POR CIENTO DE LOS PACIENTES CON DEMENCIA TIPO ALZHEIMER PRESENTAN SÍNTOMAS EXTRA PIRAMIDALES COMO RIGIDEZ, LO QUE DIFICULTA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.6

ENFERMEDADES DE SEGUNDO TIPO

DEPRESIÓN: EN EL CASO DE LA DEPRESIÓN PODEMOS CONFUNDIRLO CON LA DEMENCIA AUNQUE AMBAS PUEDEN COEXISTIR EN EL MISMO PACIENTE. SUELEN SER PACIENTES CON MÁS QUEJAS SUBJETIVAS DE PÉRDIDA DE MEMORIA, POCA MOTIVACIÓN Y ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR.

DEMENCIA: EN CAMBIO SE DEBE ENTENDER COMO UN DETERIORO DE LAS FUNCIONES SUPERIORES COMO LA MEMORIA A LA QUE SE SUELEN SUMAR ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Y DEL COMPORTAMIENTO QUE PRODUCEN EN EL PACIENTE UNA DISCAPACIDAD PROGRESIVA.  DISTINGUIREMOS DISTINTOS TIPOS DE DEMENCIAS, LAS VASCULARES QUE APARECEN TRAS PROCESOS HEMORRÁGICOS O MULTI INFARTOS, LAS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES METABÓLICAS, ENDOCRINAS, PSIQUIÁTRICAS, FARMACOLÓGICAS, ENTRE OTROS Y LAS DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS, EN ESTAS EXISTEN DEMENCIAS DE PREDOMINIO CORTICAL COMO EL ALZHEIMER O DE PREDOMINIO SUBCORTICAL COMO EL PARKINSON.