HISTORIAL CLÍNICO

LA HISTORIA CLÍNICA NACIÓ POR LA NECESIDAD DE LOS MÉDICOS HIPOCRÁTICOS DE CONSIGNAR POR ESCRITO CON PRECISIÓN. A PARTIR DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX ENTRE USUARIOS Y EL CENTRO DE SALUD, SIGUIENDO LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE Y FORMANDO UNA RELACIÓN.

LA HISTORIA CLÍNICA SE ORIGINA CON EL PRIMER EPISODIO DE ENFERMEDAD O CONTROL DE SALUD EN EL QUE SE ATIENDE AL PACIENTE, YA SEA EN EL HOSPITAL O EN EL CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA, O EN UN CONSULTORIO.

HIPOCRATES DIO UNA ORIENTACIÓN ÚNICA Y DECISIVA EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA HASTA NUESTROS DÍAS.

DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL QUE SURGE DEL CONTACTO ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD (MÉDICO, PSICÓLOGO, ENFERMERO, KINESIÓLOGO, ODONTÓLOGO) Y EL PACIENTE DONDE SE RECOGE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LA CORRECTA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES.

 

GENERALIDADES A CONSIDERAR

PACIENTE VERTICAL                                      

ES EL QUE SE ENCUENTRA Y

CONCURRE A LA CONSULTA.

A -POR SUS MEDIOS

B- LLEVADO

 

PACIENTE HORIZONTAL

ES EL INTERNADO, ACOSTADO

ESTÁ IMPOSIBILITADO DE CONCURRIR A LA CONSULTA.

 

ELEMENTOS ESENCIALES DEL HISTORIAL MEDICO

ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA

HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES MÉDICOS

HISTORIA FAMILIAR

ANTECEDENTES SOCIALES

REVISIÓN DE SISTEMAS

CONTROL Y SEGUIMIENTO

 

HISTORIAL MEDICO DEPORTIVO

ANAMNESIS:

EXAMEN FÍSICO

EMITIR DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

PLAN DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

EVOLUCIÓN

EPICRISIS

 

TÉCNICA DEL ENTREVISTADOR

AMBIENTE AGRADABLE

EL PACIENTE DEBE EXPRESAR LIBREMENTE SUS MOLESTIAS

LOS TÉRMINOS USADOS DEBERÁN TENER EL MISMO SIGNIFICADO PARA EL MÉDICO Y EL PACIENTE

LAS PREGUNTAS

 

-NO DEBEN INDUCIR RESPUESTAS

-SERÁN SENCILLAS Y CONCRETAS

 

El médico deberá SABER ESCUCHAR

 

El médico debe aprender en qué momento debe intervenir efectuado preguntas